世界观热点：慢病管理被纳入健康中国行动，微医探索构建“按效付费”防治体系

日前，健康中国行动推进委员会办公室印发《健康中国行动2023年工作要点》（以下简称《工作要点》），涵盖健全完善工作机制、制定印发政策文件、扎实推进重点工作、组织开展特色活动4个方面52条具体举措。这是《健康中国行动（2019-2030年）》发布以来，健康中国行动推进委员会办公室连续第五年印发健康中国行动年度工作要点。其中，针对健康中国行动持续推进的慢性病防治工作，2023年《工作要点》将“加强高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，推进医防融合，提升服务质量”纳入国家卫生健康委牵头负责、扎实推进的重点工作。由此，结合《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》实施进程，我国慢性病防治工作将步入成效验收总结的新阶段，数字健共体等区域型慢性病综合防治体系和慢病管理模式成为关注热点。

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关于印发健康中国行动2023年工作要点的通知

据国家卫生健康委统计信息中心发布的《全国第六次卫生服务统计调查专题报告》，心脑血管疾病、糖尿病和癌症等重大慢性病占我国疾病经济负担超90%；我国55岁至64岁人群慢性病患病率达48.4%，65岁及以上老年人发病率达62.3%。慢性病既是严重威胁我国居民健康的一类疾病，也是影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题；同时，慢性病影响因素的综合性、复杂性也决定了防治任务的长期性和艰巨性。

对此，我国高度重视慢性病防治工作，陆续出台相关指导政策和鼓励措施，持续推动各地加强慢性病综合防治体系和服务能力建设。其间，《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》明确了我国实施慢性病综合防治战略的总体思路，并从强化组织领导、落实部门责任、加强人才培养、营造良好氛围等方面，提出保障规划落实的措施；要求各地区将慢性病防治纳入地方重要民生工程，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，建立监督评价机制，推动各项规划目标任务落实；2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织实施终期评估。

《健康中国行动（2019-2030年）》则将“促进以治病为中心向以人民健康为中心转变”作为行动目标，把加强慢性病防治纳入健康中国行动的优先领域，具体细化了心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重大慢性病防治行动的目标、指标、任务和职责分工，进一步体现了国家层面聚焦影响人民健康的重大疾病和突出问题，制定实施疾病预防和健康促进的中长期行动，确保健康中国行动高效有序推进落实的决心。

2021年至2023年健康中国行动年度工作要点（慢性病防治内容节选）

而在《“十四五”国民健康规划》中，“慢性病综合防控”首度上升为国家战略，并提出了实施慢性病综合防控的一系列措施，如国家慢性病综合防控示范区到2025年覆盖率达到20%；提高重大慢性病综合防治能力，推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，高血压、Ⅱ型糖尿病患者基层规范管理服务率达到65%以上；推动“互联网+慢性病（糖尿病、高血压）管理”，实现慢性病在线复诊、处方流转、医保结算和药品配送；支持面向老年人的健康管理等业态深度融合，创新发展健康咨询、紧急救护、慢性病管理、生活照护等智慧健康养老服务。

近年来，通过积极推进慢性病综合防治策略的落实，我国慢性病综合防治成效明显。统计数据显示，我国重大慢性病过早死亡率从2015年的18.5%下降至2021年的15.3%，下降超3个百分点，降幅达17.3%。与此同时，各地在深化医改措施、强化“三医联动”的过程中不断探索创新型慢性病防治模式，基层慢性病综合防治体系建设持续完善、慢性病管理服务能力不断提升。

在国家政策指导下，遵照健康中国行动目标，各地结合自身医疗卫生实际条件，相继探索实践慢性病综合防治体系建设，积极促进区域慢性病防治管理水平和服务能力提升，涌现出了慢病医联体、数字健共体等多形态的慢病管理创新模式。其中，天津市基层数字健共体，入选国家卫生健康委体制改革司指导的 2020年度“推进医改服务百姓健康十大新举措”，并入选2023年中国新型社会治理智库报告——《数字转型与治理变革》，成为最受关注的区域慢病管理创新模式。

2020年4月，在天津市卫生健康委主导下，由天津微医互联网医院牵头、协同全市266家基层医疗卫生机构，组建紧密型医联体——天津市基层数字健共体，为基层医疗卫生机构搭建统一的云管理、云服务、云药房及云检查“四朵云”平台；同时，以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为切入口，天津市基层数字健共体通过与成员机构共建线下标准化慢病管理中心，实践慢性病患者“防诊治管健”线上线下全流程均质化服务。

数字健共体慢病管理中心“防诊治管健”就医流程

同时，天津市基层数字健共体还积极开展数字医疗等新型服务模式，通过远程病情监测、在线复诊续方、电子处方流转、药品配送上门、实时健康宣教等形式，为慢病患者提供更加便捷可及的健康管理和诊疗用药服务。以往，天津市基层医疗卫生机构供应药品品种平均不足400种；现在，通过“云药房”平台，天津市基层数字健共体内基层医疗卫生机构能够充分满足居民用药需求，药品种类涵盖1560个品种，品规数达2785个。

尤为值得关注的是，天津市基层数字健共体的建设过程，也是“以健康为中心”落实慢性病综合防治体系建设的过程。自2021年起，在天津市医保局和市卫生健康委推动下，天津市基层数字健共体内的糖尿病门特健康主管机构，开始探索实施医保基金按病种和人头付费，落实“结余留用、超支不补”的医保支付政策，并建立起以健康为导向的绩效激励机制。在这种机制下，医保从“为治病买单”转向“为健康买单”，基层医生全面、主动为患者提供健康管理服务的积极性被调动起来。

这一机制逐渐在基层建立与完善，为天津加快推行健康主管责任制奠定了基础。2022年11月28日，天津市医保局发布《关于加快推行糖尿病门诊特定疾病健康主管责任制有关工作的通知》，自2022年12月1日起，天津市糖尿病门特由就医管理转为健康管理，逐步将糖尿病门特患者全部纳入健康管理范围，推进医疗机构从以治疗为中心向以人民健康为中心转变。

截至2022年12月底，天津市基层数字健共体已与204家基层医疗卫生机构和7家二级医院签署慢病管理合作协议并逐步共建慢病管理中心，已建档管理患者168万余人，已签约入组并纳入糖尿病门特健康主管责任制管理服务的糖尿病患者超11万人。其中，试点基层医疗卫生机构糖尿病患者规范管理率达81.5%，血糖达标率提升超12.1%；已落地按人头付费的医疗机构医保结余率达16.7%。

从慢性病综合防治体系建设和慢性病患者健康管理成效来看，天津市基层数字健共体真正实现了医防融合、医健结合，并切实提升了基层健康管理服务能力。现在，随着“加强高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，推进医防融合，提升服务质量”被《健康中国行动2023年工作要点》明确为重点工作，以及《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》终期评估的临近，以基层数字健共体为代表的各地慢性病综合防治工作将会步入成效验收总结的新阶段。在此过程中，还将会有更多地区的更多慢性病综合防治体系建设新模式、新成效涌现出来，共同推动健康中国行动目标的实现。