探讨微血管病变防治难题 通络干预助力冠心病防治与管理 | 第十九届国际络病学大会

动脉粥样硬化与冠心病是临床常见、多发的心血管疾病，严重危害人类健康。2021年《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国心血管病的发病率与致死率仍高居榜首，其中冠心病1139万，其患病率及死亡率仍处于上升趋势。因此，加强动脉粥样硬化和冠心病的防治，将管理关口前移，进行积极预防，改善临床预后，是提升我国国民健康水平的重要环节。

在近日召开的第十九届国际络病学大会动脉粥样硬化与冠心病分论坛上，来自心血管领域的二十余位专家，围绕动脉粥样硬化与冠心病的发生发展机制、治疗现状及难点，发表学术观点，传递心血管领域最前沿的学术研究进展。现特将大会内容整理如下，以飨读者。

改善微循环，通心络为冠脉微血管疾病防治提供新手段

(资料图片仅供参考)

“微血管疾病的诊断和治疗一直是临床工作中的难点。”中国人民解放军总医院陈韵岱教授介绍，1973年，Kemp教授首次将“有胸痛症状、负荷试验可诱发心肌缺血、冠状动脉造影示冠脉正常”的患者定义为“心脏X综合征”，之后曾命名微血管性心绞痛、微血管功能异常。直至2017年，我国发表的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，将其命名为冠状动脉微血管疾病(CMVD)。

陈韵岱教授指出CMVD涉及的人群广泛，包括冠心病合并糖尿病、冠心病合并高血压、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后无复流、急性心肌梗死后、非阻塞性冠心病等，严重影响患者的生存率及预后。

但目前CMVD患者的临床诊断缺乏特异性，治疗方面也以经验性治疗为主，缺乏大规模随机对照研究。目前主要预防手段包括关注和控制危险因素及养成良好生活习惯等。“在治疗方面，可以选择以尼可地尔为代表的具有微血管扩张作用的西药和以通心络胶囊为代表的具有改善心肌微循环的中药。”

陈韵岱教授介绍，既往系列研究证明通心络能缓解血管痉挛和改善微循环障碍。其中，由中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进教授牵头开展的“通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流的研究”显示，急诊PCI前及术后，在常规治疗的基础上加用通心络胶囊可显著增加心肌微循环血流灌注，降低心梗术后心肌无复流发生率，缩小心肌梗死面积。

《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》推荐，接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，术前或术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、通心络胶囊等药物可降低再灌注后冠状动脉微血管阻塞的发生率。

络病研究与创新中药国家重点实验室副主任魏聪教授介绍，以通心络研究为主要内容的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目，揭示了通络干预改善微血管血流灌注、保护组织细胞、改善脏器功能是治疗心、脑、(糖)肾重大疾病的共性机制，治疗微血管病变的核心机制是保护微血管内皮细胞。该研究荣获了2019年度国家科技进步一等奖，为心脑血管疾病等慢性疾病提供了新的诊疗思路与创新药物。

缓解症状、改善预后，通心络“三重保护”开启稳定性冠心病治疗新征程

稳定性冠心病一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征之后稳定的病程阶段。2019年欧洲心脏杂志发布了《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》，将稳定性冠心病更名为慢性冠脉综合征(CCS)。

稳定性冠心病看似稳定，但动脉粥样硬化斑块发生何种变化，取决于危险因素的控制情况和是否接受了有效治疗。河北省人民医院党懿教授表示，依据临床情况、无创检查方法或冠状动脉造影对稳定性冠心病进行精准的危险分层对评估预后至关重要。

不同的预后分层对于稳定性冠心病的诊疗策略具有指导意义，应个体化制定治疗方案，包括危险因素管理、优化药物治疗及血运重建等。党懿教授指出，稳定性冠心病的最佳药物治疗方案应包括至少1种抗心绞痛/缓解心肌缺血药物与改善预后的药物联用；建议针对疾病、危险因素和治疗策略进行患者教育；建议开始治疗后随即观察患者的反应。

党懿教授介绍，缓解症状、改善缺血的药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂及伊伐布雷定/尼可地尔等其他药物。改善预后的药物包括抗血小板治疗、调脂治疗、ACEI/ARB、β受体阻滞剂，这些药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良事件的发生。

“中西医结合治疗是临床治疗的趋势。络病理论指导下的系列通络药物解决了心脑血管疾病治疗难题，提升了心脑血管病防治水平。”党懿教授介绍，基于理论指导下的通心络胶囊，具有血液保护、血管保护、基于微血管保护的缺血组织保护三重作用，可降脂、抗凝、保护血管内皮、稳定易损斑块、解除血管痉挛、保护微小血管，是缺血性心脑血管疾病防治的基础用药。

改善血小板抵抗、提高心肌灌注，通心络多机制干预ACS解决国际难题

急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征。

根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。天津市胸科医院丛洪良教授介绍，ACS的治疗包括抗栓治疗(抗血小板治疗、抗凝治疗)、再灌注治疗(溶栓、PCI、冠脉搭桥术)和其他药物治疗，如他汀、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、硝酸酯等。

血栓形成是ACS的主要病理生理机制。丛洪良教授强调，一旦确诊ACS，应立即给予抗血小板治疗，以降低急性缺血并发症及再发动脉粥样硬化血栓事件的形成。在具体的药物选择中，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等是临床的常用药物。

丛洪良教授介绍，由中国工程院韩雅玲院士团队开展的通心络在血小板高反应性ACS患者中的疗效分析研究显示，通心络胶囊可以减少氯吡格雷抵抗，改善患者术后6个月的预后；北京安贞医院周玉杰教授开展的临床研究显示，通心络胶囊能抑制血小板功能，改善阿司匹林抵抗现象。

急性心肌梗死是ACS中持续缺氧时间过长，导致心肌坏死的一种类型。丛洪良教授指出，急性心肌梗死首选再灌注治疗，但冠脉大血管开通后，并不意味着心肌组织得到了再灌注。数据显示，冠脉开通后心肌无复流的比例达到30%~37%，严重影响患者长期生存率。

广东省中医院张敏州教授介绍，针对这一再灌注治疗时代的国际性难题，北京阜外医院杨跃进教授牵头开展的“通心络胶囊治疗急性心梗无再流临床循证研究”显示，在手术治疗前和手术治疗后常规治疗的基础上加用通心络胶囊，可显著降低24小时心电图ST段抬高幅度，增加ST段回落速度，降低24小时心电图无再流发生率36.6%(P<0.01)。术后7天和180天的心肌灌注缺损指数也显著低于对照组(P=0.0109和P=0.0115)。

“金三角”方案为冠心病的一级、二级防治提供中国式方案

《中国心血管健康与疾病报告2021》推算，我国心血管病现患人数3.3亿，其中冠心病患者人数达1139万。山东大学齐鲁医院卜培莉教授指出，预防是最经济、最有效的健康策略，对于冠心病的防治，首先要谈到的是一级预防。

2020年，我国首部《中国心血管病一级预防指南》正式发布。卜培莉教授介绍，生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理、阿司匹林的使用及风险评估被定为一级预防的六大核心问题。倡导合理膳食、增加身体活动、控制体重、戒烟等全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略，同时需进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的检出、诊断和治疗。

在临床工作中，冠心病预防仍以二级预防措施为主。卜培莉教授介绍，冠心病二级预防分为非药物治疗与药物治疗。在药物治疗中，西药治疗主要聚焦于具体靶点，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、降脂药物等。而中药则通过多环节、多途径、多靶点作用，调脂、抗凝、抗炎，保护血管内皮、稳定易损斑块，达到冠心病二级预防作用，通心络胶囊就是其中的代表药物。

由山东大学齐鲁医院张运院士牵头完成的一项基础研究表明，通心络能有效稳定易损斑块，该研究结果发表于国际权威杂志《美国生理学杂志》，并被国外专家给予了极高评价，在同期刊发的编辑部评论称“该研究为心脑血管病高危患者点燃了希望之灯!”。此外，张运院士发表于《欧洲心脏杂志》的另一项基础研究发现，通心络可显著降低斑块负荷和稳定动脉粥样硬化斑块，并且通心络干预的主要机制是抑制斑块内炎症性血管形成。

“越来越多中医药治疗冠心病的临床研究结果显示，中医药对防治冠心病确有成效。”长春中医药大学附属医院邓悦教授指出，张运院士开展的“应用通心络胶囊干预颈动脉斑块的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究”(简称CAPITAL研究)显示，在亚临床动脉粥样硬化(AS)患者中，在现代常规抗AS治疗的基础上，加用通心络胶囊治疗可延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块面积和血管重构指数的进展(IMT逆转率高于对照组18.5%)，延缓动脉粥样硬化患者主要心血管事件首发作时间，降低患者主要心血管事件发生率5.5%，且安全性良好。

基于大量研究证据，我国医学界专家提出了防治心脑血管病的“金三角”方案，即“抗血小板药物+他汀类药物+通心络胶囊”的中西联合治疗方案。通心络胶囊与阿司匹林联用可降低阿司匹林抵抗，与他汀类药物联用可增加调脂疗效。该方案可抗凝、降脂、抗炎，还具有保护血管内皮、扩张血管、解除痉挛、稳定斑块的独特作用。总之，“金三角”方案，对于心脑血管病是一个未病先防、有病防变、病后防复发的方案，可用于冠心病一级预防和二级预防。

邓悦教授强调，通心络胶囊系列研究是冠心病防治中医药循证医学研究的重大突破。循证医学与中医药结合，推动了中医药现代化研究、临床决策思维与实践模式进步；通心络高质量系列研究，树立了中医药防治冠心病循证医学研究典范；通心络胶囊全程干预冠心病病理生理过程，既缓解症状又改善预后。

结语

“20多年来，从基础到临床，无论是CAPITAL试验，还是杨跃进教授牵头的ENLEAT试验，以及2022年11月在AHA汇报的CTS-AMI试验等其他高质量临床研究，都证明了络病理论指导下的通心络胶囊，防治动脉粥样硬化性心血管病的有效性和安全性。”张运院士指出，人体的很多系统都与微循环有密切的关系，因此络病理论的应用不仅限于心血管系统，对其他系统，如呼吸系统、内分泌系统疾病的治疗都有指导作用。张运院士同时表示，期待未来更多的研究能够开展，进一步阐明通络干预的作用机制，更好指导临床用药。

(来源：中国医学论坛报今日循环)