6月底报销额度“清零”？深圳医保局回应：系误解误读

南方财经全媒体记者 周妙妙 深圳报道“6k医保统筹再不花6月底就要‘清零’啦。”近日，社交媒体上流传着这类医保话题。

对此，5月21日，深圳医保局回应，这类话题是对医保政策的误解误读，并提醒医保基金是全体参保人共同使用的“看病钱”、“救命钱”，不要为了薅“羊毛”违规使用医保基金。

什么是统筹基金？

2022年12月1日，深圳市职工医保门诊共济保障改革正式实施，改革的核心是将“统账结合”职工医保门诊医疗费用由个人积累式保障模式转变为社会互助共济式保障模式。

(资料图片仅供参考)

具体来看，“统账结合”职工医保基金分两大块：一是基本医疗保险大病统筹基金（以下简称“统筹基金”），相当于“大池子”；二是医保个人账户。

深圳实施职工医保一档门诊共济保障改革后，按缴费基数8%缴交基本医疗保险费的职工基本医疗保险一档参保人，个人账户月计入标准为本人缴费基数的2%，其余部分全部划入统筹基金。

而近日社交媒体热议的“6月‘清零’，6k医保统筹如何花”话题主要聚焦在普通门诊统筹待遇。

深圳市职工医保门诊共济保障改革的亮点便在于新增了普通门诊统筹待遇。据了解，基本医疗保险一档职工参保人，到二级以上医院、专科医院就医的，个人无需选定，直接享受普通门诊统筹待遇。基本医疗保险一档职工参保人，到基层医疗机构就医的，在选定后享受普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹待遇按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

医保统筹基金的支付比例按照就医的医疗机构级别设定。其中，一级及以下医疗机构、二级医院、三级医院医保统筹基金支付甲类药品、诊疗项目或医用耗材的比例分别为75%、65%、55%，乙类药品分别为70%、60%、50%，退休人员支付比例提高5%。普通门诊费用经统筹基金支付后的部分，由参保人的个人账户支付，个人账户余额不足的由个人自付。

此外，职工基本医疗保险一档参保人可在深圳定点医疗机构范围内选定一家社康机构或其他基层医疗机构、一家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。

“清零”系误读

深圳医保局回应，并不存在“清零”的说法。

医保年度报销额度是在一个医保年度内，参保人发生的医疗费用可按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额。据悉，目前，深圳市医保年度为每年7月1日至次年6月30日。

因此，网络上便开始流传医保统筹6月底要“清零”的说法，其实不然。

自改革后，普通门诊统筹年度报销额度与深圳上上年度在岗职工年平均工资挂钩。每位职工医保一档参保人发生的门诊医疗费用，在一个医疗保险年度内，可以由医保统筹基金报销的最高额度为本市上上年度在岗职工年平均工资的5%（目前2022医保年度为6972元），其中二级以上医院和专科医院为2.5%。

在新的医保年度，职工医保一档普通门诊统筹年度报销额度根据新的统计数据进行更新，确保参保人获得持续充分的额度保障，因此，并不存在报销额度“清零”的说法。

此外，深圳医保局强调，医保基金是全体参保人共同使用的“看病钱”“救命钱”，不要为了薅“羊毛”违规使用医保基金。